申

請

人

單位或姓名

代理人

聯(lián)系電話

送達信息

送達地址

收件人

聯(lián)系電話

被申請人

申請復議的行政行為

知道行政行為的時間

年  月  日

復議的具體請求

變更□/撤銷或部分撤銷（并責令重作□）□/確認違法□/確認無效□/限期履行□

是否已向法院起訴

是否已向其他

機關申請行政復議

　　本申明內容和提供的資料均為真實，本人（本公司）要求復議機構按上述送達地址通過郵寄送達復議文書。復議機構通過本人指定的地址郵寄復議文書，快遞信息顯示已簽收或被拒收的，視為已向本人（本公司）送達。

　　本人（本公司）承諾復議案件辦理過程中聯(lián)系電話或送達地址發(fā)生變更，將主動、及時以書面方式告知你辦，如因本人（本公司）聯(lián)系電話或送達地址的原因致使相關法律文書無法送達，本人（本公司）自行承擔相應的法律后果，且視為已有效送達。

簽名（或蓋章）：

                                                                                                                                                    年  月  日