申

請

人

單位或姓名

代理人

聯(lián)系電話

送達信息

送達地址

收件人

聯(lián)系電話

被申請人

申請復(fù)議的行政行為

知道行政行為的時間

年  月  日

復(fù)議的具體請求

變更□/撤銷或部分撤銷（并責(zé)令重作□）□/確認(rèn)違法□/確認(rèn)無效□/限期履行□

是否已向法院起訴

是否已向其他

機關(guān)申請行政復(fù)議

　　本申明內(nèi)容和提供的資料均為真實，本人（本公司）要求復(fù)議機構(gòu)按上述送達地址通過郵寄送達復(fù)議文書。復(fù)議機構(gòu)通過本人指定的地址郵寄復(fù)議文書，快遞信息顯示已簽收或被拒收的，視為已向本人（本公司）送達。

　　本人（本公司）承諾復(fù)議案件辦理過程中聯(lián)系電話或送達地址發(fā)生變更，將主動、及時以書面方式告知你辦，如因本人（本公司）聯(lián)系電話或送達地址的原因致使相關(guān)法律文書無法送達，本人（本公司）自行承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，且視為已有效送達。

簽名（或蓋章）：

                                                                                                                                                    年  月  日